病院で使用する委任状

病院に提出する委任状

病院も法的に個人情報取り扱いには色々と面倒(困難)な施設ですが、本人以外が診察の申込書を記入及び診断結果の受領又は入院申込などをスムーズに行うために、委任状があれば便利ですので、高齢な親族がいらっしゃる方は、自筆出来るうちに委任状の作成をお勧めいたします。

こちらの委任状も有効期限を記載することで3か月以降も使用できる予定ですが、病院によっては、必ず3か月以内の委任状などを求める病院も多いようです。期限の削除が必要な場合はダウンロードし期限の記載削除して使用してください。

又、委任内容に入院等の記載は省きましたので、必要な場合はご自身で修正ください。

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※委任者の欄は自筆でき記名押印ください。